病历真实性认定的基本原则和具体规则

举证责任衡平原则

根据民事诉讼法的规定，当事人对自己提出的主张有责任提供证据。然而，在医疗纠纷中，病历真实性的认定受到医患双方在病历材料和医学知识占有不平衡的影响。

综合印证原则

病历材料是按照一定规则形成的，具有逻辑性，前后相互印证，记录了患者诊疗全过程的专业性记录。伪造、篡改、后补、隐匿部分病历材料会导致前后记录矛盾，违反逻辑常识等问题。法官在判断证据的过程中需要依据诚信原则、逻辑和经验法则来加以判断。

法官在认定病历真实性中的基本规则

区分病历瑕疵类型

在认定病历瑕疵是否属于伪造篡改之前，应该合理区分瑕疵所属的不同类型，并对其进行分类、筛选，做出初步认定。

判断与核心问题的关联程度

病历瑕疵的存在并不意味着病历的真实性被否定。是否存在伪造、篡改的情况需要进行文检鉴定确认，但在进行文检鉴定之前，应对病历瑕疵与本案争点问题的关联性进行必要分析，并征询相关专家及鉴定机构的意见。

病历真实性的认定

在病历等医疗文书成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下：

对病历的形式和格式进行质证

病历书写应符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。例如，病历书写过程中出现错字时，应使用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

对病历中的内容进行质证

需要注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

将病历与其他证据资料进行印证

病历作为关键证据固然重要，但并非惟一证据。在诉讼中可能还存在其他证据，因此，在法庭质证和法官审核认定时，应注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况。法官应如何把握和认定？这涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应提供相应的证据予以证明，否则法院应确认病历的真实性。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条的明确规定，一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据，人民法院应确认其证明力。其中包括书证原件或与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本；物证原物或与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等；有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或与视听资料核对无误的复制件；一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或现场的勘验笔录。病历属于书证的范畴，可以使用病历原件或经过与原件核对后的复印件作为证据。