河南新乡律师 告知义务的范围的一保险合同纠纷的代理词

代 理 词

审判长，审判员：河南师大方正律师事务所依法接受王某某的委托，指派我担任中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司上诉其保险合同纠纷一案的二审代理人，接受委托后，我们认真分析了案情，通过法庭调查后，现对本案有了更清楚的认识，现对本案发表以下代理意见：一、 本案的基本事实是： 2002年7月初，上诉人的业务员张丽向被上诉人推销人寿保险，2002年7月3日，被上诉人交付了首期保险费2700元，2002年7月5日被上诉人在上诉人提供的投保单上签了字，但是，除了名字以外，投保单上其它内容均为上诉人的业务员拿回公司后擅自填写。7月10日，上诉人向被上诉人签发了太平盛世·康健一生重大疾病保险单，保险期间自2002年7月6日至终身或保险事故发生时止。交费期限为20年，每年2700元保险费。保险单号为：ZHZ021EL128015。2003年7月1日被上诉人交纳了第二年度的保险费。2003年11月8日被上诉人因冠心病住院治疗，被诊断为陈旧性下、后壁心肌梗死，高血压，在焦作第二人民医院行冠状动脉搭桥手术，被上诉人与2003年11月10日向上诉人提出重大疾病、终身住院补贴医疗保险金的索赔申请，上诉人于2003年12月17日作出ZHZ033000016550号理赔决定通知书，不予赔偿，并解除保险合同，并不退回保险费。二、保险事故后，上诉人以被上诉人带病投保，未履行如实告知义务为由不承担保险责任，并解除保险合同，上诉人的行为没有法律依据，其行为违反了双方签订保险合同的约定。 1、被上诉人作为投保人和被保险人并未故意或过失未履行如实告知义务，上诉人主张被上诉人未履行如实告知义务，并以此作为不给付保险金的理由不能成立。《保险法》第十七条规定："订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知"。从《保险法》的规定来看，保险人首先应当向投保人说明保险合同的条款，特别是责任免除条款，明确向投保人说明如果带病投保，保险公司免除责任，对于什么情况下发生的疾病或接受手术，保险人按保险事故对待理赔，并应当对哪些是投保人应当如实告知内容，向投保人作出说明。从上诉人的业务员的证言来看，该业务员在代表上诉人与被上诉人签订保险合同时，并没有向投保人逐条介绍保险条款，业务员承认当时刚开始干保险，公司也是刚来到孟州市业务刚开始开展业务，自己不很不懂保险条款专业术语，只向投保人讲了发生保险事故后，保险公司赔偿多少钱，该业务员明确承认，对于保险人的责任免除条款自己没有向投保人重点提示，没有明确说明，对于投保单，只是让投保人王世会签了名字，对于投保人、被保险人告知部分，非王世会本人所填，而是由业务员拿回公司请示过业务主管后，代为填写。并且对于被保险人应告知病史部分，以及是否患病部分，业务员承认没有让原告阅读，也没有询问被保险人是否患有其它疾病等任何有关健康方面的内容。 2、从保险法第十七条的规定来看，我国保险法对如实告知义务履行方式实行询问告知制度。对于投保人来说，告知是一种有限的义务，因为对保险标的或被保险人的各种情况，哪些需要告知，哪些不需要告知，以及是否符投保条件，投保人并不了解。保险是一种专业性很强的行业，险种十分繁多，不能苛求投保人对保险专业知识都有细致的了解。因此要求保险人将保险条款向投保人一一说明，并且应当把应知了解的情况，影响保险人决定是否保险的事项，向投保人予以询问。询问的方式一般以书面的形式。本案中，上诉人就没有对王世会进行询问，王世会无从如实告知，不知道应当告知哪些事实。上诉人虽然有印制好的格式投保单，一般是通过投保人和被保险人亲笔填写投保单来达到询问的目的。但是，上诉人的业务员并未让被上诉人填写投保单上投保人应当如实告知的内容，以及被保险人应当回答的内容，而是代为填写。也是说被上诉人无法告知应当告知的事项。按照上诉人业务员的证明，当时也未让王世会阅读投保单上的内容，仅仅让王世会签上名字就拿走了。保险人根本就没有询问投保人及被保险人是否患有疾病，被上诉人就没机会回答以前是否患病。法律不可能要求原告超过被告的询问的限度履行告知义务。《保险法》第十七条对投保人故意或过失未履行如实告知义务，保险人才能够解除保险合同，并不承担保险责任。本案的投保人既不存在故意也不存在过失，被上诉人在未被询问的情况下就没有告知的义务。只有保险人提出询问后，投保人未如实履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。我国保险法第十七条规定投保人如实告知的范围，仅限于保险人询问的范围。参照最高人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)第九条，对于投保人如实告知的范围，是这样规定的：保险法第十七条规定的投保人"如实告知义务"仅限于保险人"提出询问"的投保人知道或者应当知道的事项。保险人设计的投保单和风险询问表，视为保险人提出询问的书面形式。该征求意见稿可以视为学理解释，审判时可以参照适用。非常清楚，对于上诉人未询问的事项，被上诉人没有如实告知的义务。因此，上诉人不能证明被上诉人未履行如实告知的义务，被上诉人投保时不存在未履行如实告知义务的的问题，上诉人以此拒绝赔偿，解除保险合同是不能成立的。三、被上诉人对于保险合同中的保险人责任免除条款由于未向投保人作出明确的说明，因此该责任免除条款对于投保人不发生效力。《保险法》保险法第十八条规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。2000年1月21日最高人民法院法研[2000]5号的批复对保险法第十七条的"明确说明"应当如何理解的问题进行了司法解释，该司法解释指出，这里所规定的"明确说明"是指保险人在与投保人订立保险合同之前或签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头的形式向投保人或代理人作出解释，以使投保人明了该条款的含义和法律后果。上诉人的业务员证明了对于保险合同中保险人的责任免除条款未向投保人王世会明确说明，对于投保单上保险人免责条款也未向投保人明确说明，因此，上诉人的免责条款对被上诉人不产生效力。上诉人不能以被上诉人投保前患有冠心病，而免除保险责任。被上诉人初次接受了保险合同约定的手术---冠状动脉搭桥术后，上诉人应当以保险合同的约定，给付60000元的保险金。 2、本案中，上诉人在订立合同时就应当全面合理的提请投保人了解保险合同的免责条款和解除条款及相应的内容，进而说明投保人如果带病投保，足以引起拒保或拒赔的情形，而不能在保险事故发生以后，投保人提出索赔时，才向投保人提出投保前患病的，保险公司不承担保险责任，还要解除合同，不退保费。这明显违背了保险法规定最大诚实信用原则，也违背了保险合同的公平原则，违背了投保人的真实意思。投保人投保时的真实意思是为将来可能发生的保险事故获得赔偿，投保人对免责条款有知情的权利，保险人事先有义务向投保人作出详细、客观、真实的说明，保险人过失没有说明的，由保险人承担后果。 3、 被上诉人于2002年12月因冠心病住院，上诉人于2002年12月11日赔付上诉人住院费用医疗保险、附加终身住院补贴医疗保险，上诉人明知被上诉人患有冠心病，仍然于2003年7月1日收取了被上诉人第二年度的重大疾病保险费2700元，上诉人于2003年7月9日拒保了被上诉人的"个人住院费用医疗保险"，对于被上诉人的重大疾病险并未拒保。说明被告明知原告患有冠心病，依然维持保险合同的效力。按照上诉人作法，对于被上诉人的保险费，上诉人将一如既往的收下去，等到因重大疾病住院治疗，发生保险事故后，就会以被上诉人带病投保，未履行如实告知义务为由拒绝赔偿，并解除保险合同，并不退回保费。这符合最大诚实信用原则吗?届时，投保人不但不能得不到保险金，而且要损失巨额的保险费，保险人的行为明显具有恶意，这将对投保人重大不利。四、上诉人的上诉理由不能成立，本案应追求客观真实，还原签订保险合同时的客观真相，采纳上诉人的业务员的证言，认定上诉人未询问被上诉人是否患病以及相关情况，导致被上诉人客观上无法履行如实告知义务，阻却投保人履行告知义务并且上诉人对于保险合同的中的保险人的免责条款未对投保人进行说明，故免责条款对投保人被保险人不产生效力。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉人的上诉，维持一审正确的判决，以实现法律的公正，保护投保人的合法权益。河南师大方正律师事务所 董国强二00四年九月二十八日