病历书写的基本要求

医疗记录的法律要求和规定

医疗记录是医护人员在诊断过程中的一份全面记录和总结。它不仅是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的医疗记录还能深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高医疗记录的质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写医疗记录。

病历书写的基本要求

为了确保医疗记录的准确性和可读性，医护人员应遵循以下基本要求：

1. 书写工具和颜色

病历必须用蓝黑墨水钢笔书写，除非另有指定。内容记述一律使用汉字，但计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。

2. 内容要求

各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

3. 简化字使用

疾病诊断及手术名称编码应依照《国际疾病分类（ICD——9）》的规定进行书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准。对于个别名词尚无适当译名的情况，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得使用化学分子式。

4. 日期和时间的书写

各项记录必须有完整的日期，按照“年、月、日”的顺序填写（例如1991.11.27）。必要时应加注时间，可以按照“小时分/上、下午”的方式书写，或使用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

5. 签名和印章

各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

6. 计量单位

度量单位必须使用法定计量单位。

7. 上级医师审阅和修改

实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充，并使用红墨水笔进行修改和签名。如果修改过多（每页5处以上），应及时重抄。

8. 书写时限

实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。对于危重抢救病人，要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

9. 上级医师修改时限

书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录的截止时间为病人入院后72小时内。