医院赔偿协议书怎么写

医疗赔偿协议书范本

甲方：医疗机构

乙方：患方

根据《医疗事故处理条例》的规定，甲乙双方经过协商，在完全自愿的情况下达成以下协议：

一、患者基本情况

姓名：_______________

年龄：

性别：

籍贯：

住址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、医疗事故等级

根据双方共同认定，医疗事故等级为：

三、医疗事故原因

根据调查结果，医疗事故的原因为：

四、赔偿数额

1、医疗费：元

2、误工费：元

3、住院伙食补助费：元

4、陪护费：元

5、残疾生活补助费：元

6、残疾用具费：元

7、丧葬费：元

8、被抚养人生活费：元

9、交通费：元

10、住宿费：元

11、精神损害抚慰金：元

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）

合计：元

五、偿款给付时间

偿款将在协议签署后的______个工作日内支付给乙方。

六、违约责任

如有一方违约，应承担相应的法律责任。

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理：

3、其他：

八、协议生效

以上协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

见证人：_________________

年 月 日