点击数:13 更新时间:2024-08-18
工伤认定申请表应包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
证明与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的材料。
提交医疗机构出具的医疗诊断证明或职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书)。
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、填写受伤害部位一栏时,填写具体受伤部位。
4、职业病者填写诊断时间一栏时,按照职业病确诊时间填写;受伤或死亡者填写初诊时间一栏。
5、在受伤害经过简述中,应明确写明事故发生的时间、地点,当时从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书);职工受伤害或诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或其他存在劳动、人事关系的证明。
1、职工死亡的,提交死亡证明。
2、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或其他相关证明。
3、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或相关部门的证明。
4、上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或其他相关部门的证明。
5、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明。
6、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或其他相关部门的证明。
7、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
8、在申请事项栏中,应明确写明受伤害职工或其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
9、在用人单位意见栏中,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,并由经办人签字并加盖单位公章。
10、在社会保险行政部门审查资料和受理意见栏中,应填写补正材料或是否受理的意见。
11、此表一式二份,社会保险行政部门和申请人各留存一份。