保险单号码______________

根据背面所列条款的规定，中保财产保险有限公司（以下简称本公司）特立本保险单，承保下述雇主责任险。

投保人

姓名：The Applicant

地址：Address

营业性质：Trade/Occupation

地区范围

Geographical Area

保险期限

个月    自    零时         至                二十四时止

month(s)          from 00:00 of     to 24.00 hour of

雇员一 览 表

Schedule ofEmployees

雇员工种

Employees'Occupation

总  计Total

估计雇员人数

Est. numberof Employees

估计工资及其他收入总数

Total Est. Wages & otherallowances