原告信息

原告(受害人(女儿/儿子))：

姓名：______

性别：_______

出生日期：________年________月________日

族别：________

通讯地址：________省________市________

联系电话：________

邮政编码：________

原告(受害人的配偶)：

姓名：______

性别：_______

出生日期：________年________月________日

族别：________

通讯地址：________省________市________

联系电话：________

邮政编码：________

被告信息

被告：______________

地址：________________

电话：_________

邮编：_________

法定代表人：________

职位：_____________________

一、请求事项

1.确认被告医院的医疗过错行为并赔偿原告损失

请求判令被告赔偿原告损失_________元，具体包括：

• 死亡赔偿金_________元
• 丧葬费_________元
• 被抚养人抚养费_________元
• 精神损害赔偿金_________万元

以上各项共计：_________元

2.被告承担本案的全部诉讼费用

二、事实和理由

根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，原告认为被告在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，应当对此承担损害赔偿责任。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，原告要求被告赔偿死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元。

根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。

以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。

此致

_____省_____市_____区人民法院

附：本诉状副本2份

证据材料份

起诉人：______

____年__月__日