刑事自诉状范本有哪些内容

自诉人信息：

姓名：______________________

性别：______________________

年龄：______________________

民族：______________________

籍贯：______________________

职业：______________________

住址：______________________

被诉人信息：

姓名：______________________

性别：______________________

年龄：______________________

民族：______________________

籍贯：______________________

职业：______________________

住址：______________________

案由和诉讼请求：

控告罪名：______________________

具体要求：______________________

例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任；二、要求赔偿损失_________元

事实和理由：

具体时间：______________________

具体地点：______________________

经过描述：______________________

见证人：______________________

证据和证据来源：

证人姓名：______________________

证人住址：______________________

此致

______________人民法院

自诉人：___(签字或者盖章)

_______年_______月_______日