刑事自诉状格式范文

自诉人信息

自诉人：[自诉人姓名]，[自诉人性别]，[自诉人年龄]岁，[自诉人民族]族，[自诉人籍贯]人，[自诉人职业]，住址：[自诉人住址]。

被诉人信息

被诉人：[被诉人姓名]，[被诉人性别]，[被诉人年龄]岁，[被诉人民族]族，[被诉人籍贯]人，[被诉人职业]，住址：[被诉人住址]。

案由和诉讼请求

案由和诉讼请求：本案控告被诉人犯有[控告的罪名]的罪行，要求如下：一、依法追究被诉人刑事责任；二、要求被诉人赔偿损失共计[赔偿金额]元。

事实和理由

事实和理由：根据以下具体时间、地点、经过和见证人等事实，证明被诉人犯有[控告的罪名]的罪行。

证据和证据来源

证据和证据来源：[列举证据及其来源，如有证人，应当写明证人姓名和住址]。

此致

人民法院

附：本诉状副本____份

自诉人：[自诉人签字或盖章]

[年]年[月]月[日]日