案由

案号 (　　)　　　　字第　　号

公诉机关：[公诉机关名称]自诉人：[自诉人姓名]被告人：[被告人姓名]性别：[被告人性别]出生年月日：[被告人出生年月日]民族：[被告人民族]出生地：[被告人出生地]工作单位或住址：[被告人工作单位或住址]职务或职业：[被告人职务或职业]收案日期：[收案日期]审限届满日期：[审限届满日期]

简要案情和延长审限的理由

[简要案情和延长审限的理由]

报告机关意见

[报告机关意见]

年　　月　　日 (院印)

审批机关决定

[审批机关决定]

年　　月　　日 (院印)

附

一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百二十六条、第一百六十八条的规定制订，供基层或者中级人民法院对需要延长审理期限的案件，依法向高级人民法院报请审批延长审限时使用。

二、本表应当在期满七日以前填报。上报时需填写一式两份。“报告机关意见”一栏，应当写明请求延长审限的具体时间。高级人民法院收到该呈批表一式两份后，应当在“审批机关决定”一栏内写明是否准予延长审限的决定，然后一份留存，另一份退回报告机关，以代替书面批复。

三、高级人民法院自办案件需要延长审限的，可以使用本呈批表，由经办该案的审判组织在“报告机关意见”一栏填写延长审限意见，报请院领导审批决定。

四、适用普通程序审理的被告人未被羁押的自诉案件，应当在立案后六个月内宣判。有特殊情况需要延长审理期限的，由本院院长批准，可以延长三个月。具体报批程序，可使用本呈批表。