最新职业病鉴定申请书怎么写
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最新职业病鉴定申请书怎么写

点击数:15 更新时间:2023-11-21

 
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职业病问题日益严重,引起社会的广泛关注,要是觉得自己得了职业病需要写鉴定申请书去有关部门进行鉴定。接下来由小编为大家整理了一些关于这方面的知识,欢迎大家阅读!

职业病鉴定申请书

用人单位信息

用人单位:___________

联系人:______________

联系电话:____________

劳动者信息

姓 名:_______________

性别:________________

出生:________________

年月:________________

身 份:______________

证号码:_____________

照片:________________

住址:_______________

电话:_______________

邮编:_______________

用人单位信息

名称:________________

联系人:_____________

地址:___________________

及经济类型:_____________

电话:___________________

机构:___________________

代码:___________________

邮编:___________________

职业病信息

职业病:___________________

危害因素接触情况:________

职业病:___________________

危害因:___________________

素名称:___________________

接触:___________________

年限:___________________

临床表现和就诊情况

申请:___________________

诊断:___________________

职业病:___________________

种类:___________________

□尘肺 □职业性皮肤病

□职业性放射性疾病 □职业性眼病

□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病

□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤

□生物因素所致职业病 □其他职业病

备注

承诺

声明

  1. 如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
  2. 本次申请职业病诊断之前,未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。

申请人签字(盖章):

申请日期: 年 月 日

以上就是小编为大家整理的一份职业病鉴定申请书的范本,有需要的朋友可以直接在上面范文的基础上填写自己的相关信息。

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