工伤认定申请书格式

工伤认定申请书格式

申请人信息：

申请人：[姓名]

性别：[性别]

出生日期：[出生日期]

民族：汉族

公司：[公司名称]

住址：[住址]

联系电话：[联系电话]

被申请人信息：

公司：[公司名称]

住址：[住址]

法定代表人：[法定代表人]

职务：[职务]

请求事项：

请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年xx月，电信实业有限公司实施线路改扩建工程，[公司名称]以有限公司名义承包该工程。2003年10月26日，[公司名称]聘用申请人吴俊在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。

2003年10月29日下午8时许，申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落，致申请人左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人先后经[医院名称]、[医院名称]等地治疗，于[出院日期]出院。

申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵局依法认定为工伤。

附件：

1、申请人身份证复印件1份

2、医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份

3、证人证言(证明存在劳动关系)