在我国，大部分的犯罪都是公诉，也就是说由检察院代表国家对犯罪嫌疑人提起诉讼。然而，也有一些刑事案件是可以由被害者提起自诉的。此时，需要被害者提交一份刑事自诉状。小编为大家带来一份刑事自诉状范本，希望能对你有所帮助。

刑事故意伤害自诉状

自诉人：____________________________________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

被诉人：____________________________________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

案由和诉讼请求：__________________________________________________

(写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害;诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失_________元)

事实和理由：________________________________________________________

(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)

证据和证据来源：__________________________(如有证人，应当写明证人姓名和住址)

此致

______________人民法院

附：本诉状副本____份

自诉人：___(签字或者盖章)

_______年_______月_______日

注：刑事自诉书是刑事自诉案件的原告人所书写的状子。根据《刑事诉讼法》第13条的规定，告诉才受理和其他不需要进行侦查的轻微的刑事案件，由当事人自诉。自诉案件包括：侮辱、诽谤、暴力干涉婚姻自由、重婚等案件。

书写刑事自诉书应当注意的问题有：

(1) 必须是刑事自诉范围内的案件，如果属于公诉案件，人民法院不能受理当事人的起诉。

(2) 原告的意思表述要清楚，要有明确的证据和诉讼请求。