农合办拒绝报销医疗费时要如何维权

对于甲县农合办是否履行法定职权的问题的两种不同观点

第一种观点：行政诉讼案件

根据《某县2014年新型农村合作医疗筹资工作方案》规定，甲县农合办作为行政机关，负责收缴新农合参保金和为参保人员报销医疗费用。镇和村委会组织收缴参保金的行为是受农合办委托的。王某将参保金交付给张某后，视为已向农合办交付，农合办应按比例为其报销相关医疗费用。然而，现农合办拒绝报销，这是不履行法定职权的行为。因此，王某有权对农合办提起行政诉讼，以追求其合法权益。

第二种观点：民事诉讼案件

新农合是由政府组织、引导、支持的农民医疗互助共济制度，农民自愿参加，并采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。张某收取王某的参保金后，视为王某与农合办建立了合同关系。在农合办拒绝报销医疗费用时，王某可以提起民事诉讼要求农合办履行协议或要求赔偿因无法报销医疗费用而造成的损失。

评析

在对甲县农合办是否履行法定职权的问题上，存在两种不同的观点。笔者同意第一种观点，主要有以下理由：

1.行政给付法律关系

根据《社会保险法》的相关规定，县级以上政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划，并对社会保险事业给予必要的经费支持。新农合制度是由国家建立和完善的一种基本社会保障制度，其管理办法由国务院规定。农合办在确定参保范围、组织收缴参保费用和核定报销金额等方面的行为都属于行政行为。因此，参保人员与农合办之间的法律关系应当被视为行政给付法律关系。根据法律规定，个人对社会保险经办机构的不合法行为可以提起行政复议或行政诉讼。

2.新农合制度的特点

新农合制度是政府组织、引导、支持的一种农民医疗互助共济制度，具有明确的报销范围和补助标准。农合办是县级人民政府设立的独立核算的事业法人，具有行政诉讼主体资格。新农合制度的初衷是解决农民就医困难，让老百姓看得起病，是国家履行保障民生职能的体现。参保费用仅为每年60元，而报销范围涵盖各级医院甚至村诊所、社区卫生室等。因此，参保费用与获得的报销救助程度不成比例，农合办也不以盈利为目的。

3.行政权的行使

农合办的运作过程属于行政权的行使。某县2014年新型农村合作医疗筹资工作方案是县政府下发的行政规范文件，农合办依据该文件委托乡镇政府组织收取参保资金。乡镇政府、村委会和村干部的收取参保费用行为属于执行行政公务的行为。一旦参保人员将参保费用交付给村干部，就应视为与农合办建立了社会医疗保险关系。农合办是否实际收取参保费用和进行后续的登记手续属于其内部行政管理行为。