工伤赔偿申请表

工伤赔偿申请书范文

申请人信息

申请人：陈某

性别：男/女

民族：汉族

出生日期：XXXX年X月XX日

住址：XXXX

被申请人信息

被申请人：XXXXXXX公司

法定代表人：XXXX

委托代理人：有无都可

请求事项

依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤

事实及理由

XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

致函

XXXXXX劳动和社会保障局：

申请人：XXX

二OOX年XX月XX日

工伤赔偿申请书范文

申请人信息

申请人：某某

性别：×

年龄：××岁

身份证号：123456789123456789

住址：某某某市某某某社区某组某某号

电话：123456789

被申请人信息

被申请人：某某公司

事实与理由

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用：

1. 一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2. 一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3. 一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田-莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人

某某

某年某月某日