（此处印制公安机关名称）

受案登记表

（接报单位印章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

公（　）行受字［　］第　号

案由

案件来源

报案时间

报案方式

举报人

姓名

性别

出生日期　

现住址

工作单位

联系电话

接报单位

接报人　

简要案情：

受案意见

承办人：　　　　　　　　年　　　月　　日

受案审批

办案部门负责人：　　　年　　　月　　日