时间年月日

时分事故发生地点天气晴□阴□雨□雾□大风□其它□

当事人

姓名驾驶证(身份证)

号码单位或住址车型及车辆牌号保险公司名称及保险单号

甲

乙

丙

事故经过及责任(在□内打√选择)：

甲方:沿路由向行驶。接触部位。

交通违法行为：□有□无交通违法行为序号;事故责任：□全部责任□无责任□同等责任。

乙方：沿路由向行驶。接触部位。

交通违法行为：□有□无交通违法行为序号;事故责任：□全部责任□无责任□同等责任。

丙方：沿路由向行驶。接触部位。

交通违法行为：□有□无交通违法行为序号;事故责任：□全部责任□无责任□同等责任。

□本事故致受伤，受伤人员认为自己伤情轻微，各方当事人对交通事故事实及成因无争议。

说明：“甲方、乙方、丙方”横线上以文字形式填写运行路线、运行方向及接触部位，交通违法行为序号请从背面的《当事人自行协商处理交通事故责任确定规则》中选择。

协议赔偿数额及处理方式(在□内打√选择)：

□1、事故各方需要办理保险索赔的，持本《协议书》约定□或立即□在年月日时，共同到佛山市禅城区路的交通事故快速理赔服务中心服务点办理定损等理赔事宜。暂时没有服务点的，按保险公司的有关指引办理理赔事宜。

□2、不需要保险理赔的，由方当场赔偿方人民币(大写)仟佰拾元(￥：)完结此案。

□3、其他方式：。

当事人签名甲：当事人签名乙：当事人签名丙：

联系电话：联系电话：联系电话：

□无见证人

□有见证人见证人签名：见证人联系方式：