评定标准的设计及操作程序

一、评定标准的设计

1. 评定规则

在评定规则中，将法律、法规及卫生行政管理部门对病历书写明确提出的项目作为单项否决的内容，以强调病历书写质量在医疗事故争议处理中的重要性。单项否决作为对不合格病历的处罚，旨在为医疗事故争议处理提供法律依据。

2. 重点项目

重点项目指的是那些缺陷直接影响临床医学记录的完整性，无法客观反映疾病的发生、发展、诊断和治疗过程。这些缺陷可能对病人的医疗和费用产生不同程度的影响，损害医院的声誉，不利于医师的培养，甚至对社会造成危害，可能承担法律、法规及卫生行政管理部门规定的责任。在评定中，重点项目将占据较大的权重，以提醒医师们对其医疗行为予以重视。

3. 非规范化、非标准化书写

非规范化、非标准化书写指的是不符合病历标准化和规范化要求的书写方式。尽管这些问题在整体上可能没有明显影响，但它们会损害病历管理的严谨性和科学性。

4. 一般项目的漏项/空项

每个项目在病历中都是不同信息资源的标志，具有一定的作用。因此，病历中要求的项目必须认真填写，不得漏项或空项，信息不全、中断或丢失是不允许的。

二、结构设计

结构设计根据省《规范》和中华病案专业委员会《评估标准》的特点综合设计，以符合病历的基本书写顺序和质量监控的工作思路。具体内容包括：

1. 住院首页

2. 入院记录

3. 病程记录

4. 手术相关记录

5. 出院记录

6. 辅助检查及医嘱

7. 书写基本要求

评定操作程序

一、医疗质量评价

医疗质量评价采用百分制进行评分，护理记录书写质量评定另有规定。

二、病历环节质量评定

在病历环节质量评定中，根据评分标准找出病历中存在的缺陷和问题，不对病历进行等级评定。

三、病历终末质量评定

在病历终末质量评定中，对病历进行全面评定，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面的评估。