点击数:5 更新时间:2024-09-21
姓名:[患方姓名]
年龄:[患方年龄]
性别:[患方性别]
籍贯:[患方籍贯]
住址:[患方住址]
身份证号:[患方身份证号]
住院号:[患方住院号]
疾病诊断:[患方疾病诊断]
治疗结果:[患方治疗结果]
根据《医疗事故处理条例》规定,双方共同认定医疗事故等级为:[医疗事故等级]
经双方协商,认定医疗事故的原因为:[医疗事故原因]
1、医疗费:[医疗费金额]元
2、误工费:[误工费金额]元
3、住院伙食补助费:[住院伙食补助费金额]元
4、陪护费:[陪护费金额]元
5、残疾生活补助费:[残疾生活补助费金额]元
6、残疾用具费:[残疾用具费金额]元
7、丧葬费:[丧葬费金额]元
8、被抚养人生活费:[被抚养人生活费金额]元
9、交通费:[交通费金额]元
10、住宿费:[住宿费金额]元
11、精神损害抚慰金:[精神损害抚慰金金额]元
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:[配偶和直系亲属费用金额]元(不超过2人)
合计:[赔偿总金额]元
双方约定偿款将在[偿款给付时间]前支付完成。
如一方违约,应承担相应的违约责任。
1、出院处理:根据实际情况进行出院处理。
2、如为死亡患者,尸体处理:根据相关规定进行尸体处理。
3、其他事项:双方可根据实际情况协商解决。
本协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:[甲方签字]
乙方:[乙方签字]
见证人:[见证人签字]
年 月 日