保险公司拒赔引发的法律争议

投保人遭遇“宽进严出”待遇

“入保容易理赔难”，这是众多投保人对保险公司的概括。一个多月来，记者跟随一位投保7年，因患病要求理赔却被中国人寿保险公司绍兴分公司断言拒绝的普通投保户，真真切切感受了一回“宽进严出”的“特殊”待遇。

投保人的情况与保险公司的拒赔

今年44岁的谢女士于2000年5月在保险公司买了“康宁定期保险”及“附加险”各一份，至今已连续付了7年险金。2005年9月，谢女士被诊断为“右侧鞍旁海绵状血管瘤”，同年10月和今年3月，分别在上海华山医院、上海伽玛医院接受手术治疗。今年5月 ，当谢女士到保险公司请求理赔的时候，保险公司却以先天性疾病属于责任免除范围为由拒绝赔偿，并向谢女士发出《拒赔通知书》：“经调查核实，该次出险事故不在合同约定的保险责任范围之内，我公司决定对本次给付申请做出拒赔处理”。该公司理赔部医师出具了《中华医学网上》下载的一篇关于血管瘤病理常识的学术讨论性文章，作为拒赔依据。

保险公司的做法引发质疑

记者质疑：仅凭一篇学术讨论文章，并且断章取义，没有经过任何合法程序就发出拒赔通知是否过于武断?保险公司的做法更令谢女士无法接受。她气愤地表示：买保之前，保险公司认为我身体健康，并没有要求我去医院体检，现在整整买了7年保险，到真正生病了却被一句所谓的先天性疾病推得一干二净。人寿保险不是变成骗人保险了吗?早知今日，当初真不该轻信保险公司的种种承诺去出钱买骗了!

专家意见与律师观点

保险公司业务处理中心的经理带着《人民卫生出版社》出版的全国高等医药七年制规划教材《外科学》找到记者。以书中394页中一句“颅内血管畸形属于先天性神经系统发育异常。包括海绵状血管瘤 。”再一次作为保险公司拒赔的依据。谢女士与保险公司理赔纠纷的焦点集中在海绵状血管瘤是否属于先天性疾病的结论上。律师表示：保险公司的做法缺乏法律依据。

保险合同的法律争议

首先，保险合同里的投保人与保险公司系主体平等关系。因此，发生理赔纠纷，理当平等协商解决。保险公司单方面做出拒赔决定，有失公平。其次，保险公司提出谢女士所患血管瘤为先天性疾病，就应该负主要的证明责任，证明谢女士是先天性疾病，而不是让谢女士去医院证明自己不是先天性疾病。这样的做法有背法理。第三，谢女士投保前，保险公司没要求谢女士体检，应视为保险公司认同谢女士为健康体质，符合购买保险条件。即便事后发现谢女士有病在身，保险公司理当承担理赔责任。第四，保险公司对先天性疾病的解释应该采用“列举式”比较好，现在用专业术语堆砌出来的概括性解释，既不利于投保人的理解，也容易被不讲诚信的保险公司所利用。

律师的建议与结论

根据现代医学研究表明，每个人体内都潜藏着致癌基因，那么按保险公司的说法，是否所有癌症患者都是“先天性疾病”?律师认为：保险业最需要的就是“诚信”两个字。律师还告诉记者，他受理过很多人寿保险理赔的官司，虽说有的投保人、受益人通过法律维护了自己的权益，得到了赔偿，但是比起他们受到的伤害及付出的精力、心血、金钱、时间，最后所得到的这点赔偿是远远弥补不了的。而保险公司相对投保人来说是强势，有的是钱和精力，以及法律专家和理赔专家来对付这些处于弱势的投保人。在保险买卖双方信息极不对称的情况下，保险公司为了追求利益的最大化，不惜败坏企业信誉，以先天性为借口，让投保人自己找依据为方法，达到逃避理赔责任的目的。试问，在众多向保险公司买了医疗保险的客户，到患病理赔时只要找不出所得疾病不是先天性疾病的权威依据，是否都得不到赔偿?