医疗事故调解协议书范文

医疗纠纷调解协议书

甲方(医疗机构)

名称：__________

地址：________________

乙方(患者)

姓名：________

性别：____

身份证号：____________

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，期间由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：协议的一致性

甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：经济补偿

甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)。

第三条：支付方式

甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：争议终结

在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙方医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：协议备案

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点

协议地点：________。

甲方代表人(签章)：________

乙方代表人(签章)：________

____年____月____日

_____年____月____日