民事申诉状

（法人或其他组织提起申诉用）

申诉人：

所在地址：

法定代表人（或代理人）姓名： 职务：

电话：

企业性质： 工商登记核准号：

经营范围和方式：

开户银行： 账号：

申诉人因××一案，对××人民法院×年×月×日（××）××字第××号民事判决（或裁定），提出申诉。

请求事项

事实与理由

此致

人民法院

申诉人：

年 月 日

附：1．原审民事判决书（或裁定书） 份；

    2．证据材料 份。