点击数:1 更新时间:2024-03-04
甲方姓名:_________ 性别:_________ 民族:_________ 出生年月:_________ 住址:_________ 身份证号码:_________ 联系电话:_________
乙方姓名:_________ 性别:_________ 民族:_________ 出生年月:_________ 住址:_________ 身份证号码:_________ 联系电话:_________
________ 年________ 月________ 日________ 点,甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________ 市中心医院接受治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写:________ 元整)给乙方。
乙方今后如出现其他问题,甲方将承担相应的责任。
________ 年后,乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。
本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:________ 乙方:________
2009 年10 月5 日