医疗赔偿协议书怎么写

医疗赔偿协议书怎么写

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住 址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因：

四、 赔偿数额

1、医疗费：　元；

2、误工费：　元；

3、住院伙食补助费：　元；

4、陪护费：　元；

5、残疾生活补助费：　元；

6、残疾用具费：　元；

7、丧葬费：　元；

8、被抚养人生活费：　元；

9、交通费：　元；

10、住宿费：　元；

11、精神损害抚慰金：　元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：　元(不超过2人)

合计：　元

五、 赔偿款给付时间：

六、 违约责任：

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理：

3、 其他事项：

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：

乙方：

代理人：

代理人：

日期： 年 月 日

日期： 年 月 日

见证人：

日期： 年 月 日

注：具体条款根据不同情况可以增减。