被赡养人(60周岁以上的公民)：

　　男(女)， 岁，住址：

　　男(女)， 岁，住址：

　　赡 养 人(被赡养人的子女以及其他依法负有赡养义务的人)：

　　男(女)， 岁，住址：

　　男(女)， 岁，住址：

　　男(女)， 岁，住址：

　　男(女)， 岁，住址：

　　男(女)， 岁，住址：

　　为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》的有关有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：

　　一、赡养内容

　　1、 被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平。对无经济收入的被赡养人，根据其实际需要和赡养人的实际支付能力，赡养人每月(可按年一次付清)付给被赡养人零用钱 元。

　　2、 被赡养人系单独居住且无固定收的，赡养人每年(可按月平均)付给每位被赡养人现金 元，粮食 公斤，食油 公斤，燃料，以及其它日常生活用品，赡养标准不低于赡养人家庭生活水平。交付粮油时间应在夏收、秋收后的每一个月。随着生活水平的提高，赡养人应相应提高赡养标准。

　　3、 被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。

　　4、 被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或者送养老机构，并及时支付所需费用。

　　5、 实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。

　　6、 赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。被赡养人的房屋被损，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁。

[page]　　7、 赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕代种被赡养人的承包田，收益归被赡养人所有。

　　8、 在做好物质赡养(衣、食、住、医等)的同时，赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证老年人生活充实、精神愉快。

　　被赡养人的身体和生活状况，给予被赡养人生活上的照料，精神上的慰藉。

　　9、 赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。

　　10、 被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。

　　11、 未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。

　　12、 赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。

　　13、 被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。

　　14、 其它(赡养人与被赡养人之间的特殊约定)

　　(1)

　　(2)

　　(3)

　　二、附则

　　1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。

　　2、赡养人不发行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　3、本协议由村(居)委会监督执行。

　　4、本协议可经司法公证。

　　5、本协议未尽事项参照《中华人民共和车老年人权益保障法》。

　　6、本协议一式三份，赡养人(多位赡养人可复印留存)、被赡养人、村(居)委会各执一份。

　　赡养人： (签字或盖章)

　　被赡养人： (签字或盖章)

　　村(居)委会： (签字或盖章)

　　日期