点击数:25 更新时间:2023-12-12
病历书写是医生在诊疗过程中记录患者病情和治疗情况的重要工作。为了保证病历的质量和可靠性,病历书写应当遵循以下要求和规范。
病历的内容应当客观、真实、准确地反映患者的病情和治疗情况。医生应当根据患者的实际情况进行描述,不得夸大或缩小病情。同时,病历应当及时记录,不得拖延。另外,病历的内容应当完整,包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
住院病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水进行书写,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历的语言应当使用中文和医学术语,以确保专业性和准确性。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历的书写应当工整,字迹清晰,以便于阅读和理解。医生应当准确表述患者的病情和治疗情况,语句应当通顺,表达清楚。此外,病历的标点应当使用正确,以确保句子的准确性和流畅性。
在书写过程中,如果出现错字,医生应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。此外,病历应当按照规定的内容进行书写,并由相应医务人员进行签名确认。
如果患者没有近亲属或者近亲属无法签署同意书的情况下,可以由患者的法定代理人或者关系人代为签署同意书。
通过遵循以上要求和规范,医生可以确保病历的质量和可靠性,为患者的诊疗提供有力支持。