刑事自诉状(样式)

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。

被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄。

案由：被告人被控告的罪名。

诉讼请求：具体的诉讼请求。

事实与理由：被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址：主要证据及其来源，证人姓名和住址。

如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址

此致

_______人民法院

自诉人：

代书人：

年月日

附：本诉状副本_____份

法律条文

《刑事诉讼法司法解释》第二百六十二条自诉状应当包括以下内容：

(一)自诉人(代为告诉人)、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式;

(二)被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等;

(三)具体的诉讼请求;

(四)致送的人民法院和具状时间;

(五)证据的名称、来源等;

(六)证人的姓名、住址、联系方式等。

对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。