如何规范结算程序，简化结算期限
点击数：36 更新时间：2024-11-26
基本医疗保险基金支付的医疗费用应纳入社会保险经办机构的费用结算范围，包括定点医疗机构和定点零售药店的费用以及异地就医的费用。统筹基金和个人账户支付的医疗费用应由社会保险经办机构通过银行结算系统直接结算，减轻用人单位和医疗服务机构的负担。对于管理能力有限的地区，暂时允许参保人员或用人单位先垫付费用，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算。
社会保险经办机构应规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，提高社会化管理服务水平，减轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。
社会保险经办机构应按与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的规定，及时结算并拨付基本医疗保险费用。定点医疗机构和定点零售药店应配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，并提供结算所需的材料。
社会医疗保险定点医疗机构应将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及相关资料报医疗保险经办机构。经过审核后，医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。患有特殊疾病的参保人员应到指定的定点医疗机构就医购药，医药费用直接记账，即时结算。
参保人员因急诊抢救到市内非定点医疗机构及异地医疗机构住院治疗，医疗费用先由个人或单位垫付。急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、医疗收费清单等到医疗保险经办机构办理报销手续。
异地安置的工作人员由所在单位指定居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由个人或单位先行垫付。治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证、病历、费用票据、复方处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
参保人员因定点医疗机构条件所限或专科疾病转往其他医疗机构诊断治疗，需填写转诊转院审批表。经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付。医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，在规定日期到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。
用人单位以上一年度在职职工月平均工资总额为缴费基数，职工个人以上年度月平均工资收入为月缴费基数。如果单位和职工个人月缴费基数低于上年度本市职工月平均工资的60%，则以本市职工月平均工资的60%为缴费基数；如果高于本市职工月平均工资的300%以上部分，则不计入缴费基数。
用人单位以上一年度在职职工月平均工资总额为缴费基数，按7.5%的比例缴纳。例如，某单位有100名职工，月工资总额为90000元，用人单位每月应缴纳基本医疗保险费为90000元*7.5%=6750元。
综上所述，社会医疗保险为我们提供了重要的福利，使我们的生活质量不断提高。社会医疗保险涉及的内容较多，因此我们应该更多地了解，根据不同地区缴纳的比例也会有所不同。