医疗事故鉴定申请书怎么写

医疗事故鉴定申请书范本

申请人信息

申请人：<姓名>，<性别>，出生年月：<出生年月>，民族：<民族>，工作单位：<工作单位>，职业：<职业>，住址：<住址>，联系电话：<联系电话>。

被申请人信息

被申请人：单位名称：<单位名称>，地址：<地址>，联系电话：<联系电话>。

法定代表人(负责人)信息

法定代表人(负责人)：姓名：<姓名>，职务：<职务>。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。

事实和理由

<日期>，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生局

申请人：<×××>

××年××月××日

附：证据材料____。